Schmerztherapie

BV-gesteuerte cervikale epidurale Infiltration bei einem Patienten mit zervikaler Diskushernie mittels sogenanntem „kontralateral obliquem“ Zugang, wodurch die Nadelpenetrationstiefe optimal beurteilt werden kann.

Bei radikulären Schmerzen bei cervikaler Diskushernie können die Nervenwurzeln auch Ultraschall-gesteuert und damit ohne jegliche Strahlenbelastung extraforaminal infiltriert werden. Mit entsprechender Übung gelingt dabei trotz extraforaminaler Punktion eine transforaminale epidurale Medikamentenausbreitung, wodurch das Risiko der zwar seltenen, aber schwerwiegenden Komplikationen dieser Intervention gesenkt werden kann.

Das laterale atlanto-axiale Gelenk (C1-2) ist eine mögliche Ursache von zervikogenen Kopfschmerzen. Die Nadelspitze liegt im Gelenk und die Kontrastsmittelausbreitung reicht bis zum atlanto-dentalen Gelenk, mit welchem es oft kommuniziert. Die Punktion weist ein leicht erhöhtes Risiko auf und sollte nur nach den strengen Richtlinien der „International Spinal Intervention Society“ erfolgen.

Das Ganglion impar ist das kaudalste sympathische Ganglion und kann für die Schmerzleitung von nicht-onkologischen oder onkologischen Schmerzen im Becken- und Dammbereich verantwortlich sein (viszerale Schmerzkomponente). Es liegt mit einer grossen anatomischen Variabilität in etwa vor dem sacrococcygealen Gelenk. Durch eine Neurolyse mit Phenol kann es insbesondere bei Tumorschmerzen mehrere Monate ausgeschaltet werden. Steroidinfiltrationen oder Radiofrequenzablationen sind bei gewissen Patienten mit hartnäckigen Coccydodynien wirksam.

Die Abbildung zeigt eine BV-gesteuerte Anästhesie des sensiblen Fazettengelenk-Nervs (Medial Branch). Dadurch wird das Fazettengelenk vorübergehend betäubt. Wenn in der Folge auch die Rückenschmerzen komplett verschwinden, so kann das entsprechende Fazettengelenk für die Schmerzen verantwortlich gemacht werden.

Therapie: Thermokoagulation
Diese Fazetten-Nervenblockade kann übrigens auch unter Ultraschallkontrolle durchgeführt werden (d.h. ohne jegliche Strahlenbelastung.)

Bei vorausgegangener positiver Fazetten-Nervenblockade kann der Nerv mittels Thermokoagulation (Erhitzen der Elektrodenspitze auf 85°C) koaguliert werden. Dadurch bleibt das Gelenk unempfindlich. Der Nerv regeneriert nach ca. 1 Jahr wieder, wobei der Eingriff problemlos und mit derselben Erfolgswahrscheinlichkeit wiederholt werden kann. Kritisch ist die korrekte Durchführung der Intervention mit mehreren Läsionen (ca. 6 pro Nerv) und streng tangentialer Stichrichtung zum Nerv, um diesen auf einer möglichst langen Strecke zu veröden. Nur so kann ein langes schmerzfreies Intervall erreicht werden.
Wenn sich der Patient während dem schmerzfreien Jahr optimal verhält (d.h. eine aufbauende Physiotherapie zur Rumpfstabilisierung betreibt), kommen oft die Schmerzen trotz Nervenregeneration nicht mehr.

Sowohl periartikuläre Fazettengelenksinfiltrationen wie auch Fazetten-Nervenblockaden (Medial Branch, Zielpunkt entspricht der Pfeilspitze) können bei nicht allzu adipösen Patienten problemlos unter Ultraschallkontrolle, ohne jegliche Strahlenbelastung duchgeführt werden.

Bei Patientinnen und Patienten, welche jünger als ca. 50 jährig sind, stellen die Bandscheiben die häufigste Ursache von isolierten Rückenschmerzen dar. Der diagnostische Goldstandard ist die sogenannte provokative Diskographie, bei welcher die Bandscheiben durch Injektion von Kontrastmittel durch den applizierten Druck gereizt werden und geschaut wird, ob beim Patienten der Zielschmerz provoziert werden kann. Die Diskographie ist in den letzten Jahren aus unterschiedlichen Gründen in Verruf geraten, weshalb alternative Testverfahren notwendig sind (s. Bandscheiben-Nervenblockade )

Eine äusserst interessante Alternative zur provokativen Diskographie ist die Bandscheiben-Nervenblockade (Blockade des N. sinuvertebralis), welcher die dorsale (meist schmerzrelevante) Region der Bandscheibe innerviert. Obwohl das Konzept vielversprechend ist, liegen zu diesem noch sehr jungen Verfahren kaum Validierungsstudien vor, so dass es von der Bedeutung her nicht überbewertet werden sollte.

Bei subakuten lumbalen radikulären Schmerzen bei Diskushernien stellt die transforaminale epidurale Nervenwurzelinfiltration eine wirksame Therapie dar. Um die gefürchteten Komplikationen im Zusammenhang mit akzidenteller intravaskulärer Nadellage zu vermeiden, stellt die digitale Subtraktionsangiographie (DSA) die ideale Bildgebung dar.

Die Abbildung zeigt eine BV-gesteuerte Anästhesie des sensiblen Fazettengelenk-Nervs (Medial Branch). Dadurch wird das Fazettengelenk vorübergehend betäubt. Wenn in der Folge auch die Nackenschmerzen komplett verschwinden, so kann das entsprechende Fazettengelenk für die Schmerzen verantwortlich gemacht werden.

Therapie: Thermokoagulation (s. Thermokoagulation eines zervikalen Fazettengelenk-Nervs
) Diese Fazetten-Nervenblockade kann übrigens auch unter Ultraschallkontrolle (s. Ultraschall-gesteuerte zervikale Fazettengelenks-Infiltration) durchgeführt werden (d.h. ohne jegliche Strahlenbelastung.)

Sowohl periartikuläre Fazettengelenksinfiltrationen wie auch Fazetten-Nervenblockaden (Medial Branch, Zielpunkt entspricht der Pfeilspitze) können problemlos unter Ultraschallkontrolle, ohne jegliche Strahlenbelastung , durchgeführt werden.

Bei vorausgegangener positiver Fazetten-Nervenblockade kann der Nerv mittels Thermokoagulation (Erhitzen der Elektrodenspitze auf 85°C) verödet werden. Dadurch bleibt das Gelenk unempfindlich. Der Nerv regeneriert nach ca. 1 Jahr wieder, wobei der Eingriff problemlos und mit derselben Erfolgswahrscheinlichkeit wiederholt werden kann. Kritisch ist die korrekte Durchführung der Intervention mit mehreren Läsionen (ca. 6 pro Nerv) und streng tangentialer Stichrichtung zum Nerv, um diesen auf einer möglichst langen Strecke zu veröden. Nur so kann ein langes schmerzfreies Intervall erreicht werden. Da die Nerven im Ultraschall sichtbar sind, kann die Anzahl der notwendigen Thermoläsionen durch die exakte Lokalisierung des Nerven reduziert und damit die Intervention verkürzt werden.

Oft führen intraartikuläre ISG-Infiltrationen mit Steroiden nur zu einer kurzfristigen Schmerzreduktion. Nach demselben Konzept wie bei den Fazettengelenken, können die sensiblen Nerven des ISG zuerst anästhesiert und, bei entsprechend positivem Blockaderesultat, mittels Thermokoagulation langfristig ausgeschaltet werden. Bei den sensiblen Nerven handelt es sich um den R. dorsalis L5 sowie die Rr laterales S1-3. Das Verfahren ist äusserst aufwändig, da insgesamt etwa 20 Thermoläsionen notwendig sind, um die enorme Vielzahl der sensiblen Nervenfasern zu erreichen. Das Verfahren ist zwar noch neu, immerhin liegen aber bereits 2 positive randomisierte plazebokontrollierte Studien vor.

Repetitive Blockaden des Nervus suprascapularis sind eine wirksame Therapie bei der Frozen Shoulder oder anderen Schulterschmerzen, welche vom Gelenk oder der Gelenkkapsel stammen. Dabei wird er entweder am klassischen Ort im Bereich der Fossa suprascapularis unter der Faszie des M. supraspinatus blockiert (hier ist er im Ultraschall nicht gut sichtbar), oder aber in der supraclaviculären Region, wo sehr oberflächlich und im Ultraschall gut sichtbar direkt unter dem M. omohyoideus verläuft (Pfeilspitze am Nerv).

Beim Hiatus sacralis kann durch Penetration der Membrana sacrococcygea (Pfeil) sicher und einfach der Epiduralraum aufgesucht und mit Steroiden überflutet werden. Der Hiatus sacralis gilt zudem im Ultraschall als dankbare Landmarke, von welcher aus andere, schmerzrelevante Strukturen.

Das ISG lässt sich ohne jegliche Strahlenbelastung sicher und effektiv mit Ultraschallkontrolle infiltrieren.

Direkt unter dem ISG trifft man auf den M. piriformis, welcher typischerweise eine leicht hypoechogene Struktur aufweist. Dieser kann bei Piriformissyndrom, idealerweise kombiniert mit einer spezifischen Physiotherapie, unter Ultraschallkontrolle infiltriert werden.

BV-gesteurte Thermokoagulation des Hüftgelenkversorgenden sensiblen Nervenastes des N. obturatorius. Dieser Nerv innerviert ca. 50% des Hüftgelenkes. Dieser Eingriff eignet sich für Patientinnen und Patienten mit Hüftschmerzen, welche noch zu jung sind für eine Prothese oder aber für schwer polymorbide Patienten, bei welchen die Operation ein zu grosses Risiko darstellt.